Болезнь бехтерева клинические рекомендации 2017

2019 Обновление Американской коллегии ревматологов / Американская ассоциация по спондилиту / Сеть исследований и лечения спондилоартрита. Рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита и нерадиографического аксиального спондилоартрита

Болезнь бехтерева клинические рекомендации 2017

Обновить научно-обоснованные рекомендации по лечению пациентов с анкилозирующим спондилитом (AS) и рентген-негативным аксиальным спондилоартритом (SpA).

Методы

Мы провели обновленные систематические обзоры литературы по 20 клиническим вопросам фармакотерапии, рассмотренных в руководствах 2015 года, и по 26 новым вопросам фармакотерапии, стратегии достижения цели и применения визуализации.

Новые вопросы касались использования биоаналогов секукинумаба, икэкизумаба, тофацитиниба, ингибиторов фактора некроза опухоли (TNFi), а также снижения активности терапии биопрепаратами.

Мы использовали методологию классификации рекомендаций, оценки, развития и методологию качественной оценки доказательств и формулирования рекомендаций с обязательным не менее 70% одобрением членов комиссии для ания.

Результаты

Рекомендации по AS и рентген-негативному аксиальному SpA аналогичны.

Ингибиторы ФНО рекомендуются по сравнению с секукинумабом или икекизумабом в качестве первого биологического препарата, который будет использоваться.

Секукинумаб или изекизумаб более предпочтительны, чем использование второго TNFi у пациентов с первичным отсутствием ответа на первый TNFi. TNFi, секукинумаб и икекизумаб предпочтительнее тофацитиниба.

Совместное введение низких доз метотрексата с TNFi не рекомендуется. Также не существует строгой стратегии лечения или назначения, прекращения или снижения активности биологической терапии у пациентов со стабильным заболеванием.

Сульфасалазин рекомендуется только при персистирующем периферическом артрите, когда TNFi противопоказан. Для пациентов с неясной активностью заболевания магнитно-резонансная томография позвоночника или таза может помочь в оценке.

Регулярный мониторинг рентгенографических изменений с помощью серийных рентгенограмм позвоночника не рекомендуется.

Эти рекомендации представляют обновленное руководство относительно использования новых лекарств и визуализации осевого скелета при лечении AS и рентген-негативного аксиального SpA.

Michael M. Ward, Atul Deodhar, Lianne S. Gensler, Maureen Dubreuil, David Yu, Muhammad Asim Khan, Nigil Haroon, David Borenstein, Runsheng Wang, Ann Biehl, Meika A. Fang, Grant Louie, Vikas Majithia, Bernard Ng, Rosemary Bigham, Michael Pianin, Amit Aakash Shah, Nancy Sullivan, Marat Turgunbaev, Jeff Oristaglio, Amy Turner, Walter P. Maksymowych and Liron Caplan

Arthritis Care & Research Vol. 0, No. 0, 2019 Aug 22, pp 1−15

DOI: 10.1002/art.41042

OBJECTIVE:

To update evidence-based recommendations for the treatment of patients with ankylosing spondylitis (AS) and nonradiographic axial spondyloarthritis (SpA).

METHODS:

We conducted updated systematic literature reviews for 20 clinical questions on pharmacologic treatment addressed in the 2015 guidelines, and for 26 new questions on pharmacologic treatment, treat-to-target strategy, and use of imaging.

New questions addressed the use of secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, tumor necrosis factor inhibitor (TNFi) biosimilars, and biologic tapering/discontinuation, among others.

We used the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation methodology to assess the quality of evidence and formulate recommendations and required at least 70% agreement among the voting panel.

RESULTS:

Recommendations for AS and nonradiographic axial SpA are similar. TNFi are recommended over secukinumab or ixekizumab as the first biologic to be used. Secukinumab or ixekizumab is recommended over the use of a second TNFi in patients with primary nonresponse to the first TNFi. TNFi, secukinumab, and ixekizumab are favored over tofacitinib.

Co-administration of low-dose methotrexate with TNFi is not recommended, nor is a strict treat-to-target strategy or discontinuation or tapering of biologics in patients with stable disease.

Sulfasalazine is recommended only for persistent peripheral arthritis when TNFi are contraindicated. For patients with unclear disease activity, spine or pelvis magnetic resonance imaging could aid assessment.

Routine monitoring of radiographic changes with serial spine radiographs is not recommended.

These recommendations provide updated guidance regarding use of new medications and imaging of the axial skeleton in the management of AS and nonradiographic axial SpA.

Table 1. Definitions of key termsa

Таблица 1. Определения ключевых терминов

TermDefinition
Active diseaseDisease causing symptoms at an unacceptably bothersome level to the patient and judged by the examining clinician to be due to inflammation.
Stable diseaseDisease that was asymptomatic or causing symptoms but at an acceptable level as reported by the patient. A minimum of 6 months was required to qualify as clinically stable.
Primary nonresponseAbsence of a clinically meaningful improvement in disease activity over the 3 to 6 months after treatment initiation, not related to toxicity or poor adherence.
Secondary nonresponseRecurrence of ankylosing spondylitis activity, not due to treatment interruption or poor adherence, after having a sustained clinically meaningful improvement on treatment (generally, beyond the initial 6 months of treatment).
Conventional synthetic antirheumatic drugSulfasalazine, methotrexate, leflunomide, apremilast, thalidomide, pamidronate.
BiosimilarBiopharmaceuticals that are copies of an original biologic medication and tested to be of the same purity and potency as the original. In these recommendations, we refer only to TNFi biosimilars. Examples include infliximab-dyyb, etanercept-szzs, and adalimumab-atto.
TNFiInfliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab, and their biosimilars.
TNFi monoclonal antibodiesInfliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab.
BiologicsTNFi, abatacept, rituximab, sarilumab, tocilizumab, ustekinumab.
High-quality evidenceStudies that provide high confidence in the effect estimate, and new data from future studies are thought unly to change the effect.
Moderate-quality evidenceStudies that provide confidence that the true effect is ly to be close to the estimate but could be substantially different.
Low-quality evidenceStudies that provide limited confidence about the effect, and the true effect may be substantially different from the estimate.
Very low-quality evidenceStudies that provide very little certainty about the effect, and the true effect may be quite different from the estimate.
Strong recommendationAction should be favored in almost all patients, usually requiring high-quality evidence, high confidence that future research will not alter the conclusion, AND an assessment that the desirable effects of the intervention outweigh the undesirable effects. Should not be taken to imply that the intervention has large clinical benefits.
Conditional recommendationAction should be followed in only selected cases, often limited by low-quality evidence, OR when the desirable and undesirable consequences of an intervention are more balanced, OR if patients' preferences for the intervention are thought to vary widely.
Patient preferencesBeliefs and expectations regarding potential benefits and harms of treatment and how these relate to an individual’s goals for health and life.
Shared decision-makingThe process by which a patient and clinician arrive at an individualized treatment decision  an understanding of the potential benefits and risks of available treatment options and of a patient’s values and preferences.

• TNFi = tumor necrosis factor inhibitor.

Рис. 1. Краткое изложение основных рекомендаций по лечению пациентов с активным анкилозирующим спондилитом (А) истабильным анкилозирующим спондилитом (В).

AS = анкилозирующий спондилит; NSAIDs = нестероидные противовоспалительные препараты; GC = глюкокортикоид; SSZ = сульфасалазин; MTX = метотрексат; LEF = лефлуномид; APR = апремиласт; THL = талидомид; PAM = памидронат; TNFi = ингибитор фактора некроза опухоли; TOF = тофацитиниб; SEC = секукинумаб; IXE = икэкизумаб; IBD = воспалительное заболевание кишечника; csARD = обычные синтетические противоревматические препараты; ESR = скорость оседания эритроцитов; CRP = уровень С-реактивного белка; ASDAS = показатель активности болезни, вызванной анкилозирующим спондилитом; MRI = магнитно-резонансная томография; PICO = население, вмешательство, сравнение и результаты.

Figure 1. Summary of the main recommendations for the treatment of patients with A, active ankylosing spondylitis and B, stable ankylosing spondylitis.

AS = ankylosing spondylitis; NSAIDs = nonsteroidal antiinflammatory drugs; GC = glucocorticoid; SSZ = sulfasalazine; MTX = methotrexate; LEF = leflunomide; APR = apremilast; THL = thalidomide; PAM = pamidronate; TNFi = tumor necrosis factor inhibitor; TOF = tofacitinib; SEC = secukinumab; IXE = ixekizumab; IBD = inflammatory bowel disease; csARD = conventional synthetic antirheumatic drugs; ESR = erythrocyte sedimentation rate; CRP = C- reactive protein level; ASDAS = Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; MRI = magnetic resonance imaging; PICO = population, intervention, comparison, and outcomes.

Источник: https://rheumaschool.ru/2019/09/24/research-and-treatment-network-recommendations/

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) – ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Болезнь бехтерева клинические рекомендации 2017

Анкилозирующий спондилит (АС) относится к системным воспалительным заболеваниям, при котором преимущественно поражается позвоночник.

Протекающий в позвоночнике патологический процесс постепенно приводит к сращению отдельных позвонков между собой (анкилозированию), следствием чего является развитие ограничения подвижности вследствие образования анкилозов (сращений костей друг с другом). Отсюда и происходит и название болезни.

Одновременно происходит окостенение связок, окружающих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость и превращаться в сплошную кость.

Симптомы

Обычно заболевание развивается в молодом возрасте и имеет постепенное начало в виде болей в пояснице, которые со временем распространяются на другие отделы позвоночника. Боли могут возникать эпизодически, но чаще носят стойкий характер и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Характер болей имеет следующие особенности:

  • боли усиливаются в покое, особенно во вторую половину ночи или утром;
  • сопровождаются скованностью;
  • уменьшаются или проходят полностью после физических упражнений;
  • быстро купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи появляются довольно поздно. Наряду с уменьшением гибкости позвоночника могут появится и ограничения подвижность суставов.

У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височнонижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело.

В отличие от артритов при других заболеваниях, воспаление суставов у больных анкилозирующим спондилитом редко сопровождается их разрушением, но приводит ограничению подвижности в них.

Истинная причина возникновения АС (болезни Бехтерева) пока не ясна.

Внесуставные проявления

Кроме позвоночника и суставов иногда наблюдается поражение различных органов и систем (поражения сердца, почек, глаз). Наиболее часто поражаются глаза (увеит), проявляется это болью и покраснением одного глаза, слезотечением, светобоязнью, затуманиванием зрения.

В таких случаях больные должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у офтальмолога. Увеит при АС, как правило, односторонний и при адекватном лечении обычно проходит в течение 2-3 месяцев без последствий.

Если своевременно не назначают адекватное лечение, то увеит может привести к осложнениям.

Диагностика

Во всем мире, в том числе и в России, еще 8-10 лет назад диагноз АС ставили в среднем через 7-8 лет от его начала.

Это было в первую очередь связано с тем, что один из характерных и диагностически важных клинических признаков болезни – сакроилиит (воспаления крестцово-подвздошных суставов), можно было выявить только рентгенорафически.

Однако этот признак мог проявится довольно поздно, через многие годы от начала болезни. В настоящее время возможно установить диагноз на ранней стадии с использованием МРТ крестцово-подвздошных суставов, который позволяет обнаружить активное воспаление КПС на ранних сроках.

Рентгеновское исследование позвоночника на ранних стадиях имеет меньшее значение для постановки диагноза, но обязательно проводится для дальнейшего сравнительного анализа выявляемых изменений по мере прогрессирования болезни, а также для исключения возможных других причин болей в позвоночнике.

При подозрении на заболевание, обязательно проводится исследование на носительство HLA-В27 (гена предрасположенности к АС), его наличие иногда является существенным аргументом в пользу диагноза АС.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели дают возможность ориентировочно судить, насколько активно протекает воспалительный процесс. Однако, они не всегда правильно отражает состояние больного, и нормальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сделать заключение об отсутствии воспаления.

При первичном обследовании проводится также возможно более полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений АС.

Основная трудность в диагностике АС – это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в скелете иот опыта и квалификации врача ревматолога.

Тесты по самодиагностике доступны по ссылке

Лечение

Медикаментозная терапия должна назначаться врачом специалистом, в зависимости от стадии и активности заболевания.

В настоящее время имеются все возможности для успешного лечения анкилозирующего спондилита.

Лечение должно быть комплексным и обязательно включать помимо лекарственной терапии и лечебную физкультуру (ЛФК).

Среди немедикаментозных методов лечения анкилозирующего спондилоартрита основное место занимают регулярные физические упражнения (ЛФК) и обучающие занятия, проводимые на школах пациентов. Пациент должен регулярно заниматься ЛФК.

Регулярные занятия ЛФК при анкилозирующем спондилоартрите обеспечивают сохранения подвижности позвоночника и суставов.

Роль других физиотерапевтических методов лечения анкилозирующего спондилоартрита таких как массаж, магнитолазаротерапия, акупунктура и др. не доказана.

уроки вы можете посмотреть по ссылке

В настоящее время в арсенале ревматологов имеются лекарственные средства, которые эффективно лечат это заболевание, особенно если его удалось диагностировать на ранних стадиях.

Сотрудничество с лечащим врачом

Пациенту АС необходимо постоянно наблюдаться у врача ревматолога, который может Вас всегда внимательно выслушать и квалифицированно помочь.

Старайтесь регулярно проходить рекомендуемое обследование, аккуратно сохраняйте медицинскую документацию, рентгеновские снимки. Приходя к врачу, готовьте заранее ваши вопросы и пожелания. Обсуждайте любые вопросы изменения лечения, а также использование околонаучных методов лечения.

В настоящее время разработано мобильное приложение ASpine для самоконтроля при болезни Бехтерева, которая работает на всех современных смартфонах. Программу можно скачать бесплатно.

Специалисты лаборатории спондилоартритов и псориатического артрита ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, являются главными экспертами в лечении и диагностике анкилозирующего спондилита (Болезни Бехтерева).

Запишитесь на приём к специалисту по телефонам:+7 495 109-29-10;   +7 495 109-39-99

Источник: https://rheumatolog.su/patients/ankiloziruyushij-spondilit-bolezn-behtereva/

Как лечить анкилозирующий спондилоартрит

Болезнь бехтерева клинические рекомендации 2017

Письмо нашей читательницы: «У моего взрослого сына последние годы начала болеть спина, врачи полагали, что это остеохондроз. Недавно сына направили на рентген и постави­ли другой диагноз; анкилозирующий спондилоартрит. Рекомендовали заниматься лечебной физкультурой. Расскажите подробнее об этой болезни, никогда о ней не слышали»

Недуг имени Бехтерева

Многие, наверное, обра­щали внимание на людей с необычной походкой — с опущенной головой и со­гнутой спиной, так называ­емой «позой просителя». Такой облик характерен для людей, страдающих анкилозирующим спондилоартритом.

Это хроническое вос­палительное заболева­ние позвоночника и су­ставов имеет еще одно название — болезнь Бех­терева. Выдающийся рус­ский ученый, профессор В.М. Бехтерев впервые описал пациента «с око­стенением позвоночника» в конце XIX века.

Симптомы болезни обычно начинают про­являться в подростковом возрасте. Это боль в спи­не, чаще в поясничной области, которая усили­вается в ночное время, и продолжительная утрен­няя скованность, умень­шающаяся после «раз­минки».

К слову, если ранее анкилозирующий спондилоартрит считали болезнью мужчин, то сейчас забо­левание встречается и у женщин молодого и сред­него возраста.

Диагноз, к сожалению, выставляется уже при развернутой картине за­болевания — через семь и более лет от начала его проявлений, когда у па­циентов обычно диагно­стировали остеохондроз позвоночника. Что слу­чилось и с сыном автора письма в адрес нашего блога?

Позвоночник словно «Бамбуковая палка»

Вот основные признаки, по которым можно запо­дозрить болезнь Бехтере­ва:

  • возраст больных до 40 лет;
  • постепенное нарас­тание симптомов (не острое, как бывает при ра­дикулите);
  • ночная воспалитель­ная боль в позвоночнике, особенно в поясничной области;
  • утренняя скованность в позвоночнике, проходя­щая при выполнении кру­говых движений, наклонах в разные стороны;
  • развитие воспалений в суставах, в том числе артриты тазобедренных, плечевых, грудино-клю­чичных, коленных, голено­стопных суставов.

Из-за боли и воспаления в шейном отделе позво­ночника пациент не может повернуть голову в сторо­ны, нагнуть к подбородку или отвести назад. По­ражение грудного отдела приводит к затруднению глубокого вдоха.

Если сан­тиметром измерить объем груди, он будет практиче­ски одинаков на вдохе и выдохе. Поражение ниж­них отделов не позволяет нагнуться вперед, сделать наклоны в сторону.

Диагностика спондилоартрита

Для точной постанов­ки диагноза используют определение специально­го генетического марке­ра. У людей, позитивных по этому показателю и имеющих родственников с анкилозирующим спондилоартритом, заболева­емость достигает 20 про­центов. Однако болезнь может протекать и при отсутствии генетического маркера.

Поэтому главное под­тверждение диагноза — результаты рентгено­логического обследова­ния. На ранних стадиях болезни это изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, как правило, симметричные с «псевдо­расширением» суставной щели. По мере прогресси­рования выявляют сраста­ние суставов и их непод­вижность.

Клинически болезнь проявляется отсутстви­ем движения в позвоноч­нике. На углах позвонков образуются выросты, их срастание приводит к ха­рактерной рентгенологи­ческой картине, при кото­рой позвоночник имеет вид «бамбуковой палки».

В различных его отделах может развиваться вос­палительный процесс. Он определяется с помощью магнитно-резонансной томографии, при которой видны участки так назы­ваемого «отека костного мозга». Недуг затрагива­ет и зоны прикрепления связок к кости, боль чаще всего возникает в области пяточных, бедренных и подвздошных костей.

При анкилозирующем спондилоартрите страда­ют не только позвоночник и суставы. Часто развива­ется воспаление глаз — пе­редний увеит, который без лечения может привести к потере зрения. Отмеча­ются также кардиологиче­ские проявления, напри­мер, аортит, нарушение сердечного ритма, не ис­ключено и поражение по­чек.

Болезнь протекает с обострениями и периода­ми ремиссий.

Анкилозирующий спондилоартрит, клинические рекомендации 2017

Основное правило для больных — занятия лечеб­ной физкультурой. Ре­гулярные ежедневные упражнения позволяют не только уменьшить боль и восстановить движение в позвоночнике, но и сокра­тить прием обезболиваю­щих препаратов. Это до­казанный факт, о котором надо помнить каждому пациенту!

Вот несколько простых упражнений

  • Встаньте прямо. . Де­лайте повороты тулови­ща вправо-влево, назад, держа одну руку на поясе, а вторую при повороте от­водите за спину. Просле­дите взглядом за рукой.
  • Держа руками согну­тые локти, поднимите их над головой. Делайте на­клоны в левую и правую стороны.
  • Стоя на четвереньках, выгните спину вверх, изо­бражая кошку, голова опу­щена. Опустите спину и поднимите голову.
  • Лягте на спину, согнув в коленях ноги. Подни­майте таз, стараясь, чтобы спина и бедра находились на одной линии.
  • Сидя на стуле, положи­те руки на колени. Накло­нитесь и потянитесь к ко­леням. Выпрямите спину, разведя руки в стороны.

Такую гимнастику проводите ежедневно.

Каждое упражнение по­вторяйте 8-10 раз. Ста­райтесь постоянно под­держивать правильную осанку — стоя, сидя, при ходьбе — во время работы и в быту, чем бы вы ни за­нимались,.

Для улучшения функции легких советую проводить дыхательную гимнастику. Самое простое упражне­ние — надувать воздуш­ные шарики. Больше гу­ляйте на свежем воздухе, особенно перед сном. Прогулки — спокойные, к слову, бег, прыжки при болезни Бехтерева не ре­комендуются.

Очень полезно плава­ние, но с учетом пораже­ния шейного отдела по­звоночника. В бассейне или водоеме можно так­же выполнять несложные упражнения.

Например, ходить по дну, высоко под­нимая ноги; держа руки на поясе, делать повороты туловища; соединив кисти рук, выполнять круговые движения туловищем; ух­ватившись за бортик, кру­тить в воде «велосипед».

Такие упражнения особо подойдут пациентам, ко­торые не умеют плавать. Из лекарственных средств рекомендуется прием нестероидных про­тивовоспалительных пре­паратов, они не только об­ладают обезболивающим действием, но и тормозят срастание позвонков.

При воспалении пе­риферических суставов используют сульфасалазин или метотрек­сат, которые после ос­мотра и обследования больного рекомендует врач. В последние годы по специальным показаниям назначаются генно-ин­женерные биологические препараты, требующие постоянного наблюдения у специалиста.

Народные рецепты лечения болезни Бехтерева

Как дополнение к основ­ному лечению и упражне­ниям можно использовать скипидарные ванны и с добавлением корней са­бельника, травы багуль­ника, хвои сосны, листа березы, сныти, а также растирания маслом зверо­боя или донника, окопни­ка, лопуха или сабельника.

Травы используйте от­дельно или в сборах.

Сырье для ванны бери­те из расчета 4 ст. ложки на 3 л кипятка. Залейте травы водой, доведите до кипения, варите 10 минут, охладите, процедите. Те­плые ванны принимайте в течение 15-20 минут еже­дневно или через день, курс — до 20-25 процедур. Через несколько месяцев лечение можно повторить.

Масло для растирания тоже несложно пригото­вить дома.

Измельчите в порошок 2 ст. ложки сухого сырья, смешайте с 50 г вазелина и хорошенько разотрите. Храните мазь в темном, прохладном месте.

Дополнят лечение на­стои растений, обладаю­щих противовоспалитель­ными свойствами. Среди них — ромашка, череда, багульник, зверобой, ты­сячелистник. Вот рецепт сбора.

Возьмите 5 частей тра­вы череды, 4 части побе­гов багульника, по 3 части цветков ромашки и травы зверобоя, 2 части тыся­челистника. Сырье пере­мешайте и залейте 2-3 ст. ложки О, 5 л кипятка в тер­мосе на ночь. Выпейте в течение дня порциями за 3-4 приема с добавлени­ем меда до еды. Курс — 2 месяца.

Следите за своим весом

Напоследок несколько рекомендаций, что назы­вается, на каждый день.

Спите на твердом ма­трасе, мягкие кровати с высокими подушками — не для вас.

Избегайте переохлажде­ния, стрессов, а также тя­желой физической работы, не поднимайте тяжести. Следите за своим ве­сом, излишняя масса тела — это дополнительная нагрузка на позвоночник и суставы.

В питании отдавайте предпочтение овощам, фруктам, зерновым куль­турам. Откажитесь от жи­вотных жиров, молочных продуктов, копченых, жа­реных блюд. Готовьте еду на пару, запекайте или варите. Мясо — нежирная курица, рыба — морская, например, минтай, хек или треска. Ограничьте потре­бление соли, сахара, сла­достей.

Такая диета позво­лит поддерживать вес в норме.

Римма Балабанова, профессор, доктор медицинских наук

Источник: http://narodnaiamedicina.ru/kak-lechit-ankiloziruyushhij-spondiloartrit.html

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева): клинические рекомендации, протоколы лечения

Болезнь бехтерева клинические рекомендации 2017

Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

 К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • Анальгетики;
  • Глюкокортикоиды (ГК);
  • Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);
  • Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).

 Нестероидные противовоспалительные препараты

  • АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.
  • НПВП являются препаратами первой линии у больных АС
  • НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания
  • У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной
  • Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет
  • При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек.

Анальгетики

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится.

Глюкокортикоиды

Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется.

При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК.

Местное лечение ГК эффективно при увеите.

Базисные противовоспалительные препараты

Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид.

У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова.

Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите.

При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии  перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней.

При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.

При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα.

При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα.

  • Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)
  •  Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника 

При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:

При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и 

при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).

При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или  резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;

При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.

Миорелаксанты

  • Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.

Бисфосфанаты

  • Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Ankiloziruushii-spondilit-Bolezn-Behtereva.html/recomendations/treatment

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева)

Болезнь бехтерева клинические рекомендации 2017

Лечение анкилозирующего спондилита

Ключевые положения

Основные принципы ведения больных АС:
1.

      АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог; 2.

      Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного;

3.      Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов.

Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно:
·        Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей); ·        Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;

·        Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психо-социальные факторы).

Особенности фармакотерапии детей и подростков При ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии:1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз;2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна.

Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита

Основные положения по немедикаментозным методам лечения
•         Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/; •         ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/;

•         Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.

Медикаментозная терапия
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:
·        Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); ·        Анальгетики; ·        Глюкокортикоиды (ГК); ·        Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);

·        Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).

Нестероидные противовоспалительные препараты
·      АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.  
B
·      НПВП являются препаратами первой линии у больных АС B
·      НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания A
·      У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной A
·      Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет  
B
·      При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек A

Анальгетики
l    Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится  
D

Глюкокортикоиды
·      Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется D
·      При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК D
·      Местное лечение ГК эффективно при увеите B

Базисные противовоспалительные препараты
·      Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид  
C
·      У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев  
B

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
·      При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова А
·      Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите  
В
·      При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии  перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней В
·      При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.  
B
·      При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα B
·      При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα B
·        Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)
·         Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника

При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:
1.      При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS>  2,1)
ипри резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).

2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или  резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;

3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.

Другие лекарственные средства

Миорелаксанты
·    Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.

Бисфосфанаты 
·    Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.
 

Хирургическая помощь

Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.

Основные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС

Фармакологические группы препаратов МНН препарата Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст) Расчетная доза, режим приема
ибупрофен Да (с 6 мес.) 30-40 мг/кг/с в 3-4 приема
индометацин Да (не ограничен) 2-2,5 мг/кг
нимесулид Да (с 2 лет) 5 мг/кг/с в 2-3 приема
диклофенак Да (кроме ретард- форм, с 6 лет) 2-3 мг/кг/с в 2-3 приема
мелоксикам Да (с 12 лет) 0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема
напроксен Да (с 6 лет) 10 мг/кг в 2 приема
коксибы нет
ацеклофенак нет
 
БПВП
метотрексат Да (не ограничен) 10-15 мг/м2/ в неделю
сульфасалазин Да (не ограничен) 30-40 мг/кг/с
лефлуномид Нет 0,3-0,6 мг/кг/с
инфликсимаб Нет 3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недель
этанерцепт Да (с 4 лет) 0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю
При массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м2)
50 мг в месяц п/к

Мониторинг заболевания
Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии. 

 

Наблюдение за пациентами должно включать следующие показатели:
•         анамнез за истекший период наблюдения, •         клинические параметры (боль, функция позвоночника и суставов), •         лабораторные тесты (СОФ, СРП),

•         данные визуализационных исследований (МРТ, УЗИ, рентгенография)

Важно! Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять так как, его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз  год.
Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.

Рекомендации по срокам мониторирования основных показателей в зависимости от вида терапии

Вид терапии СОЭ, С-РБ БАК, ОАК, ОАМ Изменение позвоночных индексов ЭКГ, ЭхоКГ МРТ позвоночника
Исходно + + + + +
НПВП Через 1 мес., затем каждые 3 мес. Через 1 мес., затем каждые 3 мес. Через 1 мес., затем каждые 12 мес. По показаниям Через 3-12 мес.
Сульфасалазин Через 1 мес., затем каждые 3 мес. Через 1 мес., затем каждые 3 мес. Через 1 мес., затем каждые 12 мес. По показаниям
иФНОα Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес. Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес. Через 2 недели, затем каждые  12 мес. По показаниям Через 3-12 мес.
БАК – биохимический анализ крови; ОАК – общий анализ крови; ОАМ – общий анализ мочи

Образование и обучение пациентов

Результаты исследованийРекомендации
Обучение пациентов Основу обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии. Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самомониторирования. /A/
Лечебная физкультура ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов лечения Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни /A/

Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение  дня, недели, месяца, года.

Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования.

Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения.

В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%B9-%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%B1%D0%B5%D1%85%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/15087

Доктор Горбунов
Добавить комментарий