Разрезы на кисти при гнойных заболеваниях

Варианты разрезов на коже кисти в ходе операции и их осложнения

Разрезы на кисти при гнойных заболеваниях

Оптимальные разрезы на кисти. Если хирургу представляется возможность выбора направления разреза, то целесообразно в области запястья как с ладонной, так и с тыльной стороны применять поперечные разрезы.

Эти разрезы применяются на ладонной поверхности кисти при отыскании концов срединного нерва, сухожилий сгибателей, для удаления инородных тел или опухолей этой области, а также при выкраивании лоскута в случае пластической операции.

Ганглии и опухоли тыла кисти удаляются также при поперечном разрезе.

Поперечные разрезы дают возможность и для обнажения сухожилий разгибателей, удаления инородных тел, для производства костных операций и т. д.

В случае необходимости поперечный кожный разрез дополняется продольным разрезом фасции в виде решетки, при этом глубжележащие продольно расположенные образования не повреждаются.

Для вскрытия гнойников иногда достаточными оказываются поперечные разрезы на тыле кисти и на кончике пальцев (Васкотто), однако в этих случаях часто приходится идти на компромисс в смысле проведения разреза. Первичные образования кожи принимаются во внимание и при определении границ кожных лоскутов. Глубокая флегмона ладони вскрывается разрезом, идущим параллельно дистальной борозде.

Необходимо отметить, что разрезы, идущие параллельно поперечным бороздам пальцев и ладони, нельзя проводить непосредственно по сгибательным бороздам, так как последние, играя «закрепляющую» роль, выполняют функцию как бы суставов кожи. Ввиду этого сохранение их чрезвычайно важно. Как показано на рисунке, проведение разреза по той или другой стороне также не является безразличным.

А – При проведении разрезов на коже кисти следует щадить рабочие ее участки, заштрихованные на рисунке. Эти участки Дж. Т. Метцгер называет «working surfaces». Разрезы следует проводить по локтевому краю 2, 3 и 4 пальцев и по лучевому краю мизинца.
Б, В – Рациональные разрезы на ладони (Б), на тыле кисти (В)

Если выбор направления разреза представляется невозможным, то хирург применяет разрез так называемого допустимого направления. В случае недостаточного расширения раны оптимальным разрезом, необходимо попытаться провести разрез в «нейтральной» области. (Частота применения разрезов по средней латеральной линии будет подробно изложена в главе о панарициях.)

Слишком широкие поперечные разрезы на тыле кисти, ввиду опасности расстройства кровообращения, некоторыми авторами не рекомендуются.

Поэтому для достаточного расширения раны поперечный разрез по мере необходимости дополняется дугообразным или штыкообразным разрезом.

Перпендикулярные первичным образованиям кожи разрезы при помощи Z-образной пластики производятся так, чтобы растяжение раны было доведено до минимума.

Однократная или многократная Z-образная пластика приводит к хорошим результатам и рекомендуется при иссечении рубцов кожи.

При повреждении сухожилия разгибателя рана расширяется дугообразным или штыкообразным разрезом, причем таким образом, чтобы выпуклая часть дуги располагалась соответственно поперечным морщинам, а боковые ножки — в нейтральной области.

Для вскрытия области ладони и карпалыюго канала удобным является разрез, рекомендованный Буннеллом.

Если карпальный канал вскрывается при помощи дуго- или S-образного разреза, следует обратить внимание на то, чтобы запястная поперечная связка была пересечена не по середине, а несколько сбоку для того, чтобы предупредить выпадение функции срединного нерва и сращение его с окружающими тканями. Слепое окончание влагалищ второго, третьего и четвертого пальцев на ладони, так называемый «cul de sac» вскрывается дугообразным разрезом.

А. Неправильные разрезы на тыльной поверхности кисти: 1. Продольные разрезы по середине тыльной поверхности пальцев и области запястья приводят к образованию рубцов и ограничению движения. В результате такого же разреза на матриксе возникает дефект ногтевой пластинки. 2. Рубец, возникший в результате створчатого разреза, проведенного слишком близко к волярной поверхности, сильно нарушает осязание.

3. Межпальцевой разрез приводит к образованию разгибательной контрактуры.

4. Рубец, возникший на почве продольного разреза, проведенного срединно над пястнофаланговым суставом, препятствует сгибанию. 5—6. Парные разрезы, применяемые при вскрытии паронихий, не обеспечивают достаточный отток гноя. 7. Разрез, проходящий перпендикулярно первой межпальцевой складке, обычно повреждает самую складку и приводит к ограничению движений. 8. Широкий поперечный разрез повреждает лимфатические сосуды и вены, вследствие чего возникает хронический отек

Б. Неправильные разрезы на ладонной поверхности кисти:

1. Проведение продольного разреза по середине кончика пальцев является серьезной ошибкой. Он не обеспечивает достаточного оттока, и рубец, остающийся после разреза, нарушает функцию осязания. Этот разрез перекрещивает поперечные сгибательные борозды, вследствие чего возникает контрактура. 2. Передне-латеральный разрез, проходящий непосредственно над сосудисто-нервным пучком, легко приводит к повреждению последнего. 3. Разрезы, переходящие с поверхности пальцев на ладонь, могут повредить пальцевые нервы, и на почве зтого может возникать контрактура. 4. Продольный разрез, проведенный по середине большого пальца, является также вредным, как и на других пальцах. 5. Продольный разрез на ладони приводит к образованию сморщенных рубцов. 6. Продольный разрез в области ладони перекрещивается ладонными бороздами, вследствие чего образуется контрактура. 7. Разрез, идущий параллельно пятой пястной кости, является также неправильным, так как проходит слишком латерально по отношению к косо идущему сухожилию. 8. Разрез повреждает двигательную ветвь тенара. 9. Продольный разрез на ладонной поверхности запястья приводит к сгибательной контрактуре.

10. Рубец, возникший в результате створчатого разреза, проведенного слишком близко к волярной поверхности, значительно нарушает осязание.

Неправильные разрезы кожи кисти

На основании клинических наблюдений мы пришли к выводу, что планирование разрезов кожи на кисти должно быть предметом основательного обсуждения с учетом особенностей функциональной анатомии кисти. Наименее правильными являются разрезы, проходящие перпендикулярно сгибательным бороздам кожи.

Они, как правило, приводят к образованию рубцовой контрактуры пальцев. Кожные разрезы неправильного направления в настоящее время встречаются еще в большом числе случаев. На основании работ Буннелла, Фюши, Шуйва-Сюча и Коша на рисунках показаны неправильные элективные разрезы кожи, применение которых нельзя допустить в хирургии кисти.

– Также рекомендуем “Методы расширения разрезов на кисти – варианты дополнительных разрезов”

Оглавление темы “Методы иммобилизации кисти”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/varianti_razrezov_na_koge_kisti.html

Разрезы при гнойных заболеваниях кисти и пальцев

Разрезы на кисти при гнойных заболеваниях

Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обуславливают быстрое проникновение инфекционного процесса вглубь (наличие фиброзных перегородок, идущих от фасции к коже и делящие подкожную клетчатку на ячейки): к надкостнице, в сухожильные влагалища и ладонные клетчаточные пространства. Эта патология составляет около 15-20% всех амбулаторных хирургических больных (М.И Лыткин, И.Д. Косачев, 1975).

В зависимости от локализации воспалительного процесса необходимо различать следующие основные формы панарициев:

Поверхностные –

– кожный;

– подкожный;

– ногтевой;

– околоногтевой или паронихия;

– подногтевой;

глубокие –

– сухожильный;

– поднадкостничный

– костный;

– суставной;

– пандактилит.

Глубокие формы панарициев чаще всего развиваются вторично, вследствие распространения инфекции из какого-либо первичного панариция, чаще всего подкожного. Таким образом, глубокие панариции являются преимущественно осложнениями поверхностных панарициев.

При операциях по поводу панарициев необходимо соблюдать следующие правила:

– разрез должен располагаться не по «рабочей» поверхности, а только по боковой;

– разрез нельзя проводить на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов;

– дренирование должно производиться тонкими резиновыми полосками и ни в коем случае марлей.

При кожном панариции без всякого обезболивания отслоенный эпидермис прокалывают скальпелем и при помощи пинцета острыми ножницами осторожно и тщательно срезается по самому краю, т.е.

у основания пузыря весь отслоенный эпидермис. При этом важно не повредить более глубокие слои кожи, чтобы не инфицировать их.

После срезания и удаления эпидермиса следует убедиться в том, что нигде нет свища, свидетельствующего о том, что панариций имеет форму «запонки».

При подкожном панариции в области ногтевой фаланги для вскрытия применяют полуовальный разрез. Срединный разрез, а тем более крестообразный, на рабочей поверхности в настоящее время не применяется.

Разрезы производятся отступя на 2-3 мм от свободного края ногтя. После вскрытия полости иссекаются некротически измененные ткани.

Рану дренируют резиновой полоской смоченной стерильным вазелином во избежание слипания краев раны, накладывают повязку, конечность обездвиживают с помощью лангеты.

При панарициях основной или средней фаланги применяют переднебоковые разрезы по Клаппу. Сквозные двухсторонние разрезы с дренажом не допустимы.

При околоногтевом (паронихия) и подногтевом (эпонихия) панарициях у основания ногтя производят два параллельных разреза на коже длинной 1-1,5 см, образованный лоскут отделяется скальпелем так, чтобы обнажить ростковую зону ногтя.

Часть ногтя, отслоенную гноем, срезают ножницами, а ногтевое ложе выскабливают острой ложечкой. Под отслоенный лоскут помещают резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом. Если ноготь полностью отслоен гнойными массами от своего ложа, то его следует удалить целиком.

Для этого ноготь рассекают вдоль и каждую половину его удаляют с помощью зажима Пеана. Ногтевое ложе орошается 3% раствором перекиси водорода.

Тендовагинит.Вскрывают различно в зависимости от локализации. Тендовагиниты II, III, IV пальцев можно вскрывать переднебоковыми разрезами Клаппа или среднелатеральными разрезами по нейтральным линиям.

Более рациональной считается следующая техника: первый разрез выполняют по лучевому краю основной фаланги больного пальца от одной межфаланговой складки до другой.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки тупыми крючками раздвигают края раны, обнажают сухожильное влагалище и вскрывают его на протяжении кожного разреза. После удаления гноя осматривают сухожилие, при наличии некротизированных участков последние иссекаются.

Между сухожилием и стенкой влагалища проводят сомкнутые бранши пинцета на другую сторону и на выпяченном его конце рассекают мягкие ткани, т.е. накладывают противоотверстие – контрапертуру. Полость дренируют полоской резины.

При тендовагините I и V пальцев, т.е. при лучевом и локтевом тенобурсите, кроме упоминавшихся парных разрезов, на основной фаланге больного пальца выполняют разрез по Клаппу, иногда проводят дополнительные разрезы на ладонной поверхности кисти по Канавеллу.

При локтевом тенобурсите делают следующие разрезы:

по внутреннему краю возвышения 5-го пальца проводят слегка выпуклый разрез, начиная на 1 см от межпальцевой перепонки и заканчивая его у самого дистального края поперечной связки запястья.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки по желобоватому зонду рассекают апоневроз, под которым лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Края раны раздвигают тупыми крючками, в глубине раны становится виден наполненный гноем проксимальный отдел сухожильного влагалища 5-го пальца.

Его широко раскрывают соответственно длине кожного разреза. Проводят один или два боковых разреза в дистальной части предплечья, как при вскрытии затека в пространство Пирогова-Парона.

При лучевом тенобурсите делают:

– дугообразный разрез по внутреннему краю возвышения 1-го пальца с учетом «запретной зоны» Канавелла, затем тупо раздвигают мышечные слои, проникают к сухожильному влагалищу и вскрывают его.

– Проводят 1 или 2 разреза в дистальной части предплечья, как при дренировании клетчаточного пространства Пирогова-Парона.

При суставном панариции производят артротомию или резекцию межфалангового сустава в зависимости от степени участия в воспалительном процессе суставных головок фаланг.

Сустав вскрывают одним или двумя параллельными разрезами по тыльно-боковой поверхности пораженного сустава. Суставную капсулу вскрывают на длину кожного разреза.

При деструкции хрящевой поверхности и поражении головки одной из фаланг производят резекцию межфалангового сустава.

При костном панариции(ногтевой фаланги) часто требуется секвестрэктомия после хорошего отграничения воспалительного процесса и секвестров.

При пандактилите приходится производить ампутацию или экзартикуляцию пальца в пястно-фаланговом суставе с удалением головки пястной – кости.

К наиболее частым и важным ошибкам в лечении панарициев следует отнести:

– позднюю диагностику;

– ошибки в методе лечения, зависящего от игнорирования стадии воспалительного процесса;

– запоздалое оперативное вмешательство;

– неправильная техника оперативного вмешательства (чрезмерно малые или неправильно произведенные разрезы);

– дефекты послеоперационного периода.

Источник: https://cyberpedia.su/12x9461.html

Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти — Студопедия

Разрезы на кисти при гнойных заболеваниях

РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и клетчаточные пространства.

Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замкнутости: пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные пространства ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дренирование гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления.

Применение антибиотиков несколько сузило показания к оперативному вмешательству и позволило в настоящее время отказаться от операций в фазе воспалительной инфильтрации и производить разрез лишь при наличии признаков нагноения, после уточнения локализации гнойника.

При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по “рабочей” (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов.

Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П – образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности.

Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают.

Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют — это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь.

Подкожный панариций. При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки.

При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев.

Особое внимание следует обратить на лечение подкожного панариция основной фаланги, который имеет тенденцию распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях производят боковые или крестообразные разрезы.

Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по передне-боковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками.

Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый сильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении кожи.

Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез.

Через первый полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища.

Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища (дренаж).

Затем производят продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка влагалища. После рассечения кожи и подкожной клетчатки разводят рану крючками, обнаруживают слепой конец влагалища, стенку которого рассекают продольно на протяжении 1,5 – 2 см рану также дренируют пропитанным вазелином марлевым тампоном.

Дополнительные боковые разрезы на средней фаланге показаны только в тех случаях, когда на ней располагается инфицированный очаг. При некрозе сухожилий можно воспользоваться непрерывным боковым разрезом Канавела.

При тендовагинитах V пальца и локтевых тенобурситах Л. Г. Фишман рекомендует вскрывать сухожильное влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружному краю гипотенара. Сухожильные влагалища вскрывают, а затем тампонируют.

Далее двумя разрезами на предплечье вскрывают глубокое клетчаточное пространство

При операции по поводу U – образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется сделать два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипотенара и два разреза на предплечье для вскрытия сухожильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сумки клетчаточного пространства Пирогова.

При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1 —2 см кнаружи от складки тенара, не заходя в “запретную зону”.

Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчатке пироговского пространства, производят разрезами по Канавелу.

Разрез кожи длиной 8—10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кожу и собственную фасцию предплечья рассекают непосредственно у лучевой кости, при этом следует остерегаться повреждения поверхностной ветви лучевого нерва.

Сухожилие плечелучевой мышцы оттягивают крючком кнаружи, а лучевую артерию — кнутри и проникают под брюшко длинного сгибателя большого пальца; его также оттягивают кнутри, после чего становится видна задняя стенка клетчаточного пространства Пирогова, образованная квадратным пронатором.

Для лучшего дренирования гнойного очага в некоторых случаях проводят второй разрез по ходу локтевой кости и сквозной дренаж.

Разрез делают впереди локтевой кости, на 2 см проксимальнее шиловидного отростка. После рассечения кожи и фасции оттягивают крючком кнаружи мышцы. Для более быстрой ориентации можно со стороны раны на лучевой стороне провести корнцанг и над точкой выпячивания его произвести разрез на локтевой стороне.

Источник: https://studopedia.ru/2_32765_razrezi-pri-gnoynih-zabolevaniyah-paltsev-i-kisti.html

Разрезы при гнойных процессах на кисти и пальцах

Разрезы на кисти при гнойных заболеваниях

Большой процент гнойно-воспалительных заболеваний на кисти и пальцах приходится на флегмоны и панариции.

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Этот термин встречается в трудах древних греков и арабов, и в переводе с древнегреческого означает «отек», «течь», т.е. «гноетечение».

Существенное значение для развития панариция имеет особенности анатомического строения пальцев и кисти. У взрослых подкожно-жировая клетчатка кисти и пальцев по волярной поверхности пронизана значительным количеством прочных соединительнотканных тяжей, расположенных вертикально.

Перекрест этих тяжей, фиксированных с одной стороны у сосочкового слоя кожи, с другой – у надкостницы фаланг и ладонного апоневроза, создает определенные трудности распространения воспалительного процесса по подкожной клетчатке в стороны от очага параллельно фалангам.

Все это объясняет, во-первых, остроту болевого фактора при панарициях у взрослых, почти всегда значительно большую, чем у детей, а во-вторых, возможность распространения процесса в глубину.

В зависимости от локализации процесса различают кожный, подкожный, сухожильный (гнойные тендовагиниты), костный (остеомиелиты фаланг) и суставной (гнойные артриты) панариций. Кроме того, отдельно выделяют подногтевойи паронихию – воспаление околоногтевого валика, а также комбинированный – «в виде запонки». Пандактилит – воспаление всех тканей пальца.

Обезболивание.

При локализации гнойного процесса на пальцах кисти (панариций) нередко, особенно в поликлинических условиях, прибегают к проводниковой анестезии по ОберстуЛукашевичу.

Техника проводниковой анестезии состоит в следующем: на тыльно-боковой поверхности основания пальца делают два укола и нагнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности: затем на основании пальца накладывают резиновый жгутик (стерильный). Анестезия наступает через 5-10 мин. Жгут снимают после разреза.

При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по «рабочей» (ладонной), а только по боковой поверхности, его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Линейно-боковые разрезы при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг являются наиболее физиологичными. Через парные линейно-боковые разрезы можно проводить сквозное дренирование.

При околоногтевой паронихии делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности.

При кожном панариции операция состоит в удалении отслоившегося эпидермиса.

Для вскрытия подкожного панариция в области ногтевой фаланги распространенным является продольный разрез через точку наибольшей болезненности. Применяют также овальный и полуовальный разрезы, с помощью которых удается хорошо обнажить некротический очаг, иссечь его и дренировать.

Показания к овальному разрезу по Клаппу должны быть ограничены, так как после него остаются длительно незаживающие раны, а в дальнейшем формируется грубый рубец на рабочей поверхности пальца.

Овальный разрез как бы делит фалангу пальца во фронтальной плоскости на 2 части: меньшая – ногтевая фаланга с заключенной в ней костью, большая – ладонная мякотная подушечка.

В связи с этим лучше применять полуовальные (клюшкообразные) разрезы с двух сторон.

В случае распространения гнойного процесса на весь палец разрез проводят сегментарно по переднебоковым поверхностям средней и основной фаланги через точку наибольшей болезненности (по Клаппу).

Лечение сухожильного панариция (острый гнойный тендовагинит) представляет собой более сложную задачу, так как при этой форме поражается не только подкожная клетчатка, но и влагалища сухожилий.

Имеется правило, что при тендовагинитах I-V пальцев за воспалительный процесс отвечает вся рука; при тендовагините II-IV пальцев – только пораженный палец.

Поэтому в задачу хирурга входит не только рассечение кожи с подкожной клетчаткой, но и вскрытие сухожильного влагалища. При тендовагинитах II, III и IV пальцев производят обычно парные, прерывистые разрезы в области средней и основной фаланг пальцев.

Сухожильные влагалища вскрывают скальпелем на протяжении кожного разреза. На ногтевой фаланге при тендовагинитах разрезов делать не следует, так как там нет синовиального влагалища.

При тендовагинитах I и V пальцев имеется постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиальным сумкам на предплечье и превращение его в тяжелый септический процесс.

Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища.

При операции по поводу U-образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется делать 2 разреза на основных фалангах этих пальцев, по внутреннему краю возвышения I пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar).

При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей n. medianus. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки thenar, не заходя в «запретную зону».

Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, производят разрезами по Канавелу, длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. В случаях необходимости для дренирования пространства Пирогова-Парона дополнительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой, проводя корнцанг между m. pronator quadratus и m. flexor digitorum profundus.

Выполняя операции при флегмонах ладони, следует учитывать, что на тыле кисти постоянно наблюдается отек.

При выраженном отеке тыла кисти здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони.

Однако, если после вскрытия гнойника на пальце и ладони температура тела не снижается, а на тыле кисти отек становится менее плотным и кожа над ним краснеет, следует считать, что коллатеральный отек перешел в нагноение.

Дренировать следует в течение 48-72 часов. Преждевременная спайка краев раны препятствует свободному оттоку гноя. Во время операции, расширяя достаточно края полости абсцесса, необходимо досуха очистить полость от гноя, устраняя некротизироваяные ткани, которые еще не подверглись гнойному расплавленною.

После очистки полости абсцесса следует внимательно, при помощи пуговчатого зонда ощупать дно ее в направлении к кости, сустава и сухожильного влагалища, чтобы не пропустить возможно уже наступившего осложнения.

Костный панариций может быть диагностирован во время операции даже тогда, когда рентгенологические результаты отрицательные.

Первичная ампутация показана при тяжелых суставных панарициях и флегмонах в сухожильном влагалище, а также и при пандактилите, преимущественно у пожилых людей, вторичную ампутацию производят при неуспешном лечении суставных и сухожильных панарициях, а также и когда конечный результат вызывает нарушение функции. При ампутации указательного пальца следует стремиться сохранить как можно большую его часть. Ампутации большого пальца следует избегать во всех случаях, когда это возможно.

После операции необходима иммобилизация. Оптимальная иммобилизация осуществляется лучше всего наложением гипсовой повязки.

Она должна охватить руку от проксимальной трети предплечья до кончиков пальцев, причем руке следует придать самое удобное функциональное положение (дорсальная флексия кисти и флексия суставов пальцев – к 30%.

Руку следует поместить высоко на уровне плеча на здоровой стороне. Иммобилизацию ни в коем случае не следует проводить дольше, чем необходимо, может наступить анкилоз суставов пальца.

Панариций может перейти в хроническую форму, если: дренаж был неэффективным; в ране остались инородные тела, костные секвестры; наблюдается некроз кожи; имеются предрасполагающие моменты общего характера (нарушения кровообращения, сахарный диабет).

Источник: https://poisk-ru.ru/s17043t1.html

Гнойно-воспалительные заболевания кисти

Разрезы на кисти при гнойных заболеваниях

• итракНатрия хлорид 7,5% раствор для наружного применения;

• Повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;

• Водорода пероксид раствор для наружного применения 3% – 25, 40 мл;

• Натрия хлорид, раствор для инъекций, флакон, 0,9%-400 мл;

• Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;

• Декстроза, раствор для инъекций, флакон, 5 % – 400 мл;

• Трамадол, раствор для инъекций, 5 % – 2 мл;

• Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции;

• Тримеперидин 2% -1 мл, в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;

• Спирт этиловый, раствор для наружного и местного применения, 70%, 95 % флакон 100 мл;

• Хлоргексидина биглюконат, раствор для наружного и местного применения, флакон 250 мл;

• Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:

• Амоксициллин/клавуланат – 0,875-0,5 г 3 раза/сут;

• Цефалексин 0,5-1,0 г 4 раза/сут;

• Цефуроксимаксетил – 0,5 г 2 раза/сут во время еды;

• Эритромицин 0,5 г 4 раза/сут;

• Оксациллин 1-2 г 4-6 раз/сутв/в, в/м;

• Цефазолин 1-2 г 3 раза/сутв/в, в/м;

• Цефтриаксон 1, 0 г 1 раз/сут в/м.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) в зависимости от фазы течения раневого процесса:

• Аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м №10-15, поливит по 1 др. х 3 раза в день, 10 дней;

• Тиосульфат натрия 30% – 10,0 в/в ежедневно №10-15;

• Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м №10-15 (улучшает углеводный обмен, микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает регенеративные свойства ткани);

• Активированный уголь – 6 таб. утром натощак 10 дней;

• Настойка пустырника по 20 кап.х 3 раза в день в течение месяца;

• Метилурацил 500 мг х 3 раза в день, 10 дней; метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней;

• Декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:

• Амоксициллин/клавуланат – 0,875-0,5 г 3 раза/сут;

• Цефалексин 0,5-1,0 г 4 раза/сут;

• Цефуроксимаксетил – 0,5 г 2 раза/сут во время еды;

• Эритромицин 0,5 г 4 раза/сут;

• Оксациллин 1-2 г 4-6 раз/сутв/в, в/м;

• Цефазолин 1-2 г 3 раза/сутв/в, в/м;

• Цефтриаксон 1, 0 г 1 раз/сут в/м.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м, №10-15, поливитамин по 1 др. – 3 раза в день, 10 дней.

• тиосульфат натрия 30% – 10,0 в/в, ежедневно №10-15.

• никотиновая кислота 1% 1,0 в/м, №10-15

• адсорбировать токсины активированный уголь – 6 таб. утром натощак 10 дней.

• настойка пустырника по 20 капель-3 раза в день в течение месяца.

• метилурацил 500 мг – 3 раза в день, 10 дней;

• метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней.

• декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения:

• физиолечение:

электрофорез трипсина, химотрипсина; УВЧ терапия;

• рентгенотерапия;

• гипербарическая оксигенотерапия.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).

Показания к операции: панариций.

Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

При кожном панариции:

• иссекают отслоившийся эпидермис, удаляют гной, накладывают повязку с антисептиком;

• если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном. При паронихии: рассекают околоногтевой валик. В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

При под ногтевом панариции:

• иссекают ногтевую пластинку в виде клина, полностью удаляют ее при значительной отслойке;

• регенерация ногтя наступает через 2-4 месяца.

При подкожном панариции:

• выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги, удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи для обеспечения вскрытия большего числа клетчаточных ячеек.

Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

При сухожильном панариции:

На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца. При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье. Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика. Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия. При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции:

Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.

Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.

Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры. При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

При костном панариции:

Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости. Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

При пандактилите:

Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани. К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции. Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый.

При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):

Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей. Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:

Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:

Вскрывают подобными разрезами. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:

Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.

При комиссуральной флегмоне:

Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза. Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве. Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок. После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Профилактические мероприятия:
Неспецифическая профилактика:

• соблюдение правил личной гигиены;

• профилактика травматизма;

• полноценное питание.

Дальнейшее ведение: Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• очищение раны от гнойного отделяемого;

• появление грануляционнойткани;

• восстановление целостности кожних покровов;

• отсутствие осложнений.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D0%B9%D0%BD%D0%BE-%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8/14070

Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти

Разрезы на кисти при гнойных заболеваниях

При развитии гнойного процесса на пальцах кисти (панариции) прочные эластичные волокна, идущие от глубоких слоев кожи в глубину и вплетающиеся в надкостницу концевой фаланги и стенку сухожильного влагалища, не дают нагноительному процессу распространяться по плоскости, а способствуют быстрому продвижению его в глубину с возможным поражением сухожилия, кости и межфалангового сустава. Наиболее тяжелым видом панариция, опасным для жизни больного и функции кисти, является гнойное поражение синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев (гнойные тендовагиниты). Сначала процесс развивается в сухожильном влагалище. Быстро нарастающее давление воспалительного экссудата в таком замкнутом пространстве нарушает кровоснабжение сухожилия и вызывает его некроз.

Околоногтевой панариций. Брюшком скальпеля отодвигают эпонихию (кожу над корнем ногтя) кнаружи и выпускают гной. Если гной у бокового края ногтя не просвечивает, то производят маленький полуовальный разрез, несколько отступя от боковой поверхности валика (Л. Г. Фишман).

При паронихии — воспалении околоногтевого валика, окружающего основание ногтя — процесс может проникать под ногтевую пластинку. При паронихии делают два кожных разреза в проксимальном направлении от середины боковых краев ногтя. Созданный П-образный лоскут отсепаровывают и обнажают гнойный очаг.

При распространении гноя под ноготь тонкими ножницами срезают отслоенную часть ногтя. Под лоскут укладывают резиновую полоску и кожный лоскут помещают на место. В случаях широкого распространения гноя под ногтем его удаляют.

Для этой цели отслаивают ноготь скальпелем, рассекают продольно пополам и каждую половину удаляют.

Подкожный панариций. Разрез делают с целью ликвидации напряжения тканей в зоне гнойного очага, а при наличии сухого некроза — с целью иссечения его. Не следует делать срединного разреза, так как при этом вскрывается лишь небольшое число ячеек и гнойный процесс будет распространяться.

Кроме того, после заживления образуется болезненный втянутый рубец на ладонной (рабочей) поверхности пальца. При подкожном панариции ногтевой фаланги наиболее целесообразно проводить полуовальный или овальный разрез, отступя 3 мм от свободного края ногтя. При таком разрезе рана заживает без образования глубокого желобка.

Разрез не должен достигать основания ногтевой фаланги, так как в этом случае возможно повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца. После вскрытия гнойника в рану вводят резиновую полоску или марлевую полоску, смоченную гипертоническим раствором поваренной соли.

При подкожном панариции ладонной стороны средней или основной фаланги делают два ладоннобоковых разреза по всей длине фаланги; между ними осторожно проводят анатомическим пинцетом резиновую полоску. Чтобы не повредить сухожильное влагалище, палец лучше слегка согнуть.

Сухожильный панариций — воспаление сухожильных влагалищ (тендовагинит). При гнойных тендовагинитах II—IV пальцев производят парные разрезы по боковой поверхности средней и основной фаланг пальцев.

Разрез не должен проходить через линии межфаланговых складок, так как повреждение связочного аппарата суставов приведет к вывиху сухожилия, нарушению функции пальца. Сначала делают разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги больного пальца от одной межфаланговой складки до другой.

Разрез не должен располагаться слишком кзади по боковой поверхности фаланги, чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы пальца. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, раздвигают края раны и вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении кожного разреза. Высушивают рану и осматривают сухожилие. Омертвевшие участки иссекают.

Между передней стенкой сухожильного влагалища и самим сухожилием проводят на другую сторону пальца сомкнутый анатомический пинцет и над выпяченным его концом рассекают мягкие ткани, образуя противоотверстие (контрапертуру), Концом пинцета захватывают и протягивают через рану узкую полоску резины, смоченную вазелиновым маслом.

Концы полоски должны выступать из обоих разрезов. Затем делают продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка сухожильного влагалища. Разрез на ладони не должен заходить выше дистальной ладонной складки.

Дополнительные боковые разрезы на средней фаланге пальца необходимы только в тех случаях, когда на ней располагается гнойный очаг. При тендовагинитах I и V пальцев, кроме парных разрезов на основной фаланге большого пальца, проводят дополнительные разрезы на ладонной поверхности кисти.

Так, при тендовагините I пальца производят дугообразный разрез на 1,5 см кнаружи от внутреннего края мышечного возвышения большого пальца. Разрезав фасцию, тупо раздвигают мышцы, проникают к сухожильному влагалищу и вскрывают его. Разрез не должен доходить 2—2,5 см до линии лучезапястного сустава, так как могут быть повреждены двигательные ветви срединного нерва. При тендовагините же V пальца проводят разрез по наружному (лучевому) краю возвышения мизинца.

Источник: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgiya/razrezy-pri-gnoynyh-zabolevaniyah-paltsev-i-kisti.shtml

Доктор Горбунов
Добавить комментарий